Психотерапевт Андрей Геннадьевич Бабин  
ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ!
На сайт психотерапевта Андрея Геннадьевича БабинаЦЕНТР ДОКТОРА БАБИНА
Какую психологическую помощь мы можем оказать?ДАВАЙТЕ ЗНАКОМИТЬСЯ
Анкета. Резюме. Профессиональная подготовка. Публикации.ВИРТУАЛЬНЫЙ КАБИНЕТ
Жизненные истории тех, кто обращается к нам за помощью

 

Экзистенциальная психотерапия

Экзистенциальная психотерапия

Ирвин Д. Ялом
М: Класс, 2004

Прежде всего, хочу предупредить, что у Ирвина Ялома два лица: одно — психиатр и психотерапевт, другое — писатель. Многие из вас, наверное, читали его книги, начиная со сборника замечательных новелл "Лечение от любви". Но только сейчас, познакомившись с его книгой воспоминаний "Как я стал собой" (последней из переведенных у нас), я прочитала там, что это были "обучающие" новеллы, иллюстрирующие экзистенциальный подход Ялома. Теперь припоминаю, что об этом говорилось в авторском введении к сборнику, но сами новеллы были так хороши, что воспринимались мной тогда просто как отличная литература.
Конечно, "кусочки" экзистенциального подхода можно найти и у других авторов (например, логотерапия по Франклу как раз посвящена смыслу) — сам Ялом пишет о своих предшественниках, "экзистенциальных кузенах", но полностью экзистенциальная тетрада смерть-свобода-изоляция-бессмысленность сформулирована и разработана как единое целое именно им.

Учтите ещё, что данная книга — не беллетристика, а фундаментальный труд. И от вас потребует интеллектуального труда тоже. Но написана она так же ясно и увлекательно, без наукообразной терминологии и "звериной серьёзности", что доступна любому заинтересованному читателю. Так что очень рекомендую к прочтению — лучше Ялома вам всё равно никто не растолкует эти сложные материи, о которых слишком часто пишут темно и запутанно. Моя цель — лишь предварительное знакомство с экзистенциальной терапией по книге Ялома, каждая из четырёх глав которой посвящена одной составляющей тетрады. Однако, прежде чем переходить к этим частям, обращаю внимание потенциального читателя на введение. Не пропускайте его, и тогда вы узнаете, в частности, почему экзистенциальная терапия есть динамическая терапия (и что вообще значит здесь "динамическая"), чем отличается экзистенциальный конфликт от фрейдистского и неофрейдистского, и многое другое, что выделяет этот подход среди других психотерапевтических подходов. Например (с.13-14):
"… понятие "экзистенциальной психодинамики" относится к названным четырём данностям — четырём конечным факторам, а также к порожденным каждой из них осознаваемым или неосознаваемым страхом или мотивом. Динамический экзистенциальный подход сохраняет описанную Фрейдом базисную динамическую структуру, но радикально изменяет содержание. Прежняя формула:
ВЛЕЧЕНИЕ -> ТРЕВОГА -> ЗАЩИТНЫЙ МЕХАНИЗМ
Заменена следующей:
СОЗНАВАНИЕ КОНЕЧНОЙ ДАННОСТИ -> ТРЕВОГА -> ЗАЩИТНЫЙ МЕХАНИЗМ
….. Фундаментальное различие между этими двумя динамическими подходами состоит с том, что формула Фрейда начинается с "импульса&quor, в то время как экзистенциальная формула — с сознавания и страха".

1. СМЕРТЬ

Эта "данность" нашего существования, одна из четырёх "данностей" по Ялому, занимает почти половину объема книги. Смерть, похоже, главная из наших экзистенциальных проблем. Конечно, не для всех, а в среднем. Но имейте в виду, что даже те из нас, кто "совершенно не думают о смерти" делают это на сознательном уровне. А существуют ещё, по крайней мере, два уровня: фантазийный и бессознательный, и по мере углубления в них количество "бесстрашных" резко падает. Из специального исследования следует, что:
"На сознательном уровне подавляющее большинство испытуемых (свыше 70%) отрицали страх смерти. На фантазийном уровне его отрицали 27%; 62% отвечали амбивалентно, и 11% обнаружили признаки выраженной тревоги смерти. На бессознательном уровне у большинства испытуемых проявилось сильное отвращение к смерти" (с.61).

Тут я хочу отметить одну особенность книги Ялома, которая отличает его не только от популярных книг по психологии, но и от многих научных: скрупулёзное изучение и адекватное использование/цитирование литературы по рассматриваемому вопросу; достаточно указать, что общий список литературы включает около 700 (!) наименований. Вышеприведённое исследование выполнено H. Freifel & A. Branscomb в 1973 году [63].

Психотерапевты — тоже люди, и точно так же они стараются вытеснить тему смерти, как в процессе своей работы с пациентами, так и из собственных мыслей.
"Мой собственный клинический опыт с определённостью подтверждает вездесущность мыслей о смерти. Во время работы над этой книгой я получил значительное количество "невидимого" для меня прежде клинического материала. Несомненно, в известной степени я сам подводил пациентов к тому, чтобы они давали мне определённые свидетельства. Но я уверен, что по большому счёту эти свидетельства всегда присутствуют, просто прежде я не был настроен так, чтобы их воспринимать" (с.67).

Здесь очень показателен пример великого Фрейда, который подробно разбирает Ялом в разделе "Фрейд: тревога без смерти" (с.69-86). Этот раздел надо читать полностью и внимательно. Здесь я приведу лишь несколько цитат по существу проблемы.

"Первым значительным клиническим и теоретическим вкладом Фрейда является "Исследования истерии", написанные им вместе с Йозефом Брейером в 1895 г. В этой работе обращает на себя внимание ярко проявившееся избирательное игнорирование смерти. "Исследования истерии" ознаменовали рождение динамической терапии, и они же заложили основу для исключения из неё темы смерти. … …." (с.69)

"На протяжении книги Фрейда и Брейера теория симптомов и подход к терапии не меняются, однако от первого пациента к последнему описания Фрейдом природы травмы, ответственной за симптомы, претерпевают удивительную перемену. … … По ходу книги объяснения Фрейдом способствующих неврозу травм становятся всё более изощренными. Он готов был видеть в своих пациентах жертвы архетипических обстоятельств, достойных автора греческих трагедий: ненависти детей (создававших жене препятствия в том, чтобы ухаживать за умирающим мужем), инцестуозных отношений с родителем, переживание первичной сцены и радости (с сопутствующим чувством вины) от смерти сестры, мужа которой пациентка любила. Эти последние случаи из книги, а также примечания и письма Фрейда, указывают совершенно определённое направление, в котором неуклонно следовала мысль Фрейда в поисках тревоги: 1) он постепенно смещал время травмы, являющейся "подлинной" причиной тревоги, всё дальше к началу жизни, 2) он стал рассматривать травму как имеющую явно и исключительно сексуальный характер" (с.70-71).

"В последующих формулировках Фрейда, касающихся источников тревоги, любопытнейшим образом продолжала отсутствовать смерть. Он твёрдо остановился на потере — потере пениса и потере любви. Этот стиль поведения не характерен для него. Где неустрашимый археолог, раскапывающий всё новые и новые слои? … … Однако тема смерти резко остановила его. Почему он не сделал еще один очевидный шаг к тому, что лежит за оставлением и кастрацией? Обе концепции покоятся на онтологическом фундаменте" (с.74)

"Честно говоря, идея замены смерти кастрацией настолько слаба, что мне даже неловко её оспаривать — как если бы я вступал в борьбу с явно увечным противником. Например, ни у кого не вызывает сомнений, что женщины тоже испытывают тревогу; акробатические усилия, требуемые для приложения теории кастрации к женщинам — это воистину большой спорт аналитической метапсихологии" (с.75-76). [все подчёркивания в цитатах мои — ЕЧ]

Так что, дорогие читатели, знаменитые "Танатос и Эрос" (влечение к смерти и к жизни, соответственно, по Фрейду) — это из другой оперы. К смерти человек испытывает только отвращение. "А как же самоубийства?" — спросите вы. Думаю, во многих случаях это та же тревога смерти, которая становится настолько невыносимой (сознательно или бессознательно), что человек (импульсивно или нет) решает прекратить свои мучения. Вообще, если тревога смерти у вас вышла на сознательный уровень, или же тяга к самоубийству становится серьёзным препятствием в жизни, очень советую внимательно прочитать этот раздел у Ялома. Вы обнаружите там множество разнообразных примеров (все люди — разные!), и что-то, возможно, окажется близким как раз вам. Чтобы вы осознали всю сложность и неоднозначность проблемы, просто приведу содержание данной главы с основными разделами (а там ещё и подразделы: изложение проблемы великолепно структурировано Яломом!)

"Часть I. СМЕРТЬ
2. Жизнь, смерть и тревога
Взаимосвязь жизни и смерти
Смерть и тревога
Невнимание к смерти в теории и практике психотерапии
Фрейд: тревога без смерти
3. Представление о смерти у детей
Всепроникающий характер озабоченностью смертью у детей
Концепции смерти: стадии развития
Тревога смерти и возникновение психопатологии
Просвещение детей на тему смерти
4. Смерть и психопатология
Тревога смерти: парадигма психопатологии
Исключительность
Конечный спаситель
К целостному представлению о психопатологии
Шизофрения и страх смерти
Экзистенциальная парадигма психопатологии: данные исследований
5. Смерть и психотерапия
Смерть как пограничная ситуация
Сознание смерти в повседневной психотерапии
Смерть как первичный источник тревоги
Проблемы психотерапии
Удовлетворение жизнью и тревога смерти: в чём опора для терапевта?
Десенсибилизация к смерти"

Всю главу бесполезно пересказывать (хочется цитировать всё подряд) — её надо читать и искать то, что полезно именно для вас. Поэтому завершаю — двумя комментариями к разделам/примерам, которые поразили лично меня. Первое — это тревога смерти у детей. А ведь у меня это было! На бессознательном уровне: прорвалось в 10 лет в необъяснимом кошмаре, который я помнила много дет, но смогла проинтерпретировать лишь много лет спустя, всерьёз заинтересовавшись психотерапией. Мою интерпретацию вы можете найти здесь: Поговорим о снах?.

И второе — жизнеутверждающая конфронтация со смертью, которая возникает у онкологических больных (а Ялом, как психотерапевт и психиатр, вел множество таких больных, причём и в терминальной стадии — как в группах, так и индивидуально). Оказывается, далеко не всегда такая страшная конфронтация вызывает ужас, отрицание, уход в себя и глубокую депрессию. Нередки случаи, когда люди перед лицом неизбежной смерти начинают наконец ЖИТЬ, осознавать свой жизненный процесс и наслаждаться им. Вот одно из высказываний такого пациента:

"С тех пор, как был поставлен диагноз, мы с женой ни разу не поссорились. Я имел привычку ворчать на неё из-за того, что она не выжимает пасту из верхушки тюбика, а не со дна, что недостаточно …. …. Теперь подобные заботы либо вообще не существуют для меня, либо кажутся неуместными. С другой стороны, я вновь стал ценить возможности, которые прежде воспринимал как само собой разумеющиеся: позавтракать с другом, почесать ушки Маффета и послушать, как он мурлычет, побыть в обществе жены, вечером под мягким светом ночника почитать книгу или журнал, обшарить холодильник в поисках стакана апельсинового сока или кофейного торта. Мне кажется, что я впервые наслаждаюсь жизнью. Наконец-то я понимаю, что не бессмертен. Я содрогаюсь, вспоминая все благоприятные шансы, отвергнутые мной именно тогда, когда я находился на вершине здоровья, — вследствие ложной гордости, надуманных ценностей и переживания мнимых оскорблений" (с.42).

Однако вовсе не обязательно быть поставленным в чрезвычайные обстоятельства, чтобы осознать: перспектива смерти дана человеку для того, чтобы личность могла полнее, радостнее и плодотворнее использовать выпавший ей шанс — дар жизни, полученный от своих родителей. Конечно, бесполезно призывать начинать немедленно радоваться жизни, особенно человека, который далеко ушёл по тропе дисфории или даже депрессии. Но чтобы окончательно свернуть с этой тропы придётся признать, что мы сами ответственны за усталость от жизни, за то, что всё кажется пресным и скучным, а иногда просто отвратительным. О личной ответственности за то, какую жизнь вы проживаете, поговорим в следующем разделе. Но если хотите задержаться здесь (недодумали, недочувствовали, испугались...), тогда сделайте перерыв, обратитесь к Самопомощи.


2. СВОБОДА

Вы, наверное, удивитесь, но свобода — это не всегда хорошо. Это вообще ни хорошо, ни плохо. Свобода — это наша человеческая данность, и мы либо признаём её — и тогда возникают проблемы ответственности и воли, которые надо решать, либо не признаём — и тогда она проваливается в бессознательную глубину и истекает оттуда тревогой и, чреватой неврозом. Выбирайте: жить с открытыми глазами и брать ответственность за свою жизнь на себя — или непрерывно плакаться на судьбу (родителей, начальство, социум, здоровье и т.д.) и слепо плыть по течению, не замечая проплывающих мимо возможностей, и тупо ждать, когда тебя выбросит на очередную мель.

Вот так я восприняла вторую часть "Экзистенциальной терапии". Но пора дать слово автору:
"… я буду рассматривать лишь аспекты свободы, имеющие важное значение для повседневной клинической практики, а именно: в главе 6 — свободу индивида в творении собственного жизненного пути, в главе 7 — свободу индивида желать, выбирать, действовать и — самое важное с точки зрения целей психотерапии — меняться" (с.244).

Глава 6 называется Ответственность. С неё и начнём.

"Ответственность означает авторство. Осознавать ответственность — значит осознавать творение самим собой своего "я", своей судьбы, своих жизненных неприятностей, своих чувств, а также своих страданий, если они имеют место. Никакая реальная терапия невозможна для пациента, не принимающего такой ответственности и упорно обвиняющего других — людей или силы — в своей дисфории" (с.245).

Возможно, это звучит слишком обобщённо и декларативно. Однако Ялом тут же разъясняет это авторство как акт творения — причём не только себя, но и окружающей реальности, на простом личном примере (не буду пересказывать, если интересно, то найдёте и прочитаете сами). Да, мы уже слышали, что "со смертью каждого человека погибает целая вселенная", или что "важно не то, что тебя окружает, а как ты к этому относишься". Обычно такие сентенции воспринимаются отвлечённо, как красивые фразы, имеющие мало отношения к реальной жизни. Но это страшно реально! Вспомните: не бывало ли, что один и тот же пейзаж кажется вам восхитительным — или гадким, просто в зависимости от вашего "настроения" и предшествующих событий. Это оно и есть: вы каждый раз творите конкретный пейзаж, хотя на самом деле он остаётся объективно самим собой, а если и меняется, то по своим, не вашим, законам.

Осознавать себя Творцом страшно. Поэтому люди так охотно отдают себя во власть других, "внешних" сил: начальника, мужа, психотерапевта, генсека, президента, Бога. Бегство от свободы — повальное явление. За это бегство человек расплачивается соответствующей экзистенциальной ТРЕВОГОЙ: чувство пустоты, неуверенности, беспричинного страха…. И тогда вступают в действие ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ. Ялом рассматривает пять таких механизмов.

№1. Компульсивность. Пример из клинической практики Ялома. Пациент рассказывает, что каждый раз, выезжая в рабочие командировки в другие города, он по прибытии на место сразу же ищет в своей адресной книжке телефоны знакомых местных женщин с целью "Снять женщину — вот и всё, о чём шла речь". Однако убедившись, что на этот вечер все они уже имеют другие планы, он не огорчается, наоборот: "Теперь я на самом деле могу ночью почитать и выспаться — "чего я на самом деле и хотел". Спрашивается, почему бы ему сразу не лечь в постель с книжкой? Компульсивное (ритуальное) поведение снимает проблему выбора. На время.

№2. Перенос ответственности. Поскольку защита №1 срабатывает недостаточно эффективно — тревога и вызываемая ею дисфория остаются, он обращается к Ялому. После достаточно длительного периода безрезультатных встреч терапевт убеждается, что пациент, очень активный на сессиях, совершенно не работает над собой в промежутках: не обдумывает сеансов, не готовится к новым, не записывает (и соответственно не запоминает) своих снов. Он просто "вываливает" на своего доктора ворох старых и новых проблем и, несмотря на попытки терапевта вовлечь его в самостоятельную работу, не поддается. Всё же сеансы не проходят даром: пациент, наконец, "приносит" Ялому свой сон. Какой-то человек (очень похожий на него самого) пытается договориться с ним по телефону о личной встрече. Однако всё время рабочие графики у них не совпадают — и в результате они никак не могут наметить устраивающее обоих время. "И тут я просыпаюсь, смеясь". С этого момента пациент, наконец, начинает "встречаться" с собой, и терапия становится успешной.

№3. Отрицание ответственности: невинная жертва. Тут Ялом приводит замечательный пример "слепоты", которую демонстрирует в групповой терапии женщина, которая по специальности сама является психотерапевтом. Она безуспешно пыталась решить свои трудности в установлении интимных отношений, получая с этой целью помощь психоаналитика, Ялома (индивидуально) и его группы, причём одновременно. История развития отношений пациентки с её целителями (психоаналитик занял обособленно-высокомерную позицию), протекающая на глазах группы, явственно указывала на автора заявленной проблемы. "Её психическая динамика невинной жертвы была тем очевиднее, что она сама являлась опытным психотерапевтом, вела терапевтические группы и хорошо знала о важности контакта между индивидуальным и групповым терапевтом" (с.257).

№4. Отрицание ответственности: потеря контроля. Ну, это из серии: "Держите меня семеро!" или "Я за себя не отвечаю!"

№5. Избегание автономного поведения. Эта защита очень подходит людям с зависимым складом характера.
"Терапевта часто приводят в недоумение пациенты, которые очень хорошо знают, что им делать, но необъяснимым образом отказываются совершить нужный шаг. …. …. Лишь постепенно мы поняли, что его поведение отражало отсутствие готовности признать, что его благополучие и комфорт находятся в его собственных руках, и что помощь не придёт, пока он не предпримет действия, приближающие эту помощь. В какой-то момент я сказал, что его пугает перспектива быть собственным отцом; эта фраза оказала мощное воздействие на Пола, и в процессе дальнейшей терапии он неоднократно к ней возвращался" (с.258).

Особенности психотерапии в случае тревоги/невроза, возникающих вследствие избегания ответственности — это в основном для специалистов. Процитирую лишь несколько высказываний Ялома, которые следует иметь в виду и нам, потенциальным или реальным пациентам.

"Терапевт всегда должен действовать исходя из тезиса, что пациент сам сотворил собственное неблагополучие. Не по случайности, не из-за злой судьбы и не из-за генов пациент одинок и изолирован, страдает бессонницей, и с ним постоянно плохо обращаются. Терапевт должен выявить роль данного конкретного пациента в его собственной дилемме и найти способы донести это знание до пациента" (с.259).

"Общий принцип очевиден: в ответ на сетования пациента по поводу его жизненной ситуации терапевт интересуется, каким образом пациент создал эту ситуацию" (с.261).

"Наиболее мощные известные в терапии методы включают анализ текущего («здесь-и-сейчас») поведения клиента в терапии с демонстрацией того, что в терапевтических условиях клиент микрокосмически воссоздаёт ту же ситуацию, с которой имеет дело в жизни" (с.262).

"Анализ наблюдаемого «здесь-и-сейчас» (её нытья) был крайне важен для разрешения загадки обращения с нею её детей. В конце концов, они лишь следовали её собственной инструкции, обращаясь с неё так, как она просила (невербально — посредством нытья, ссылок на свою слабость, и своей депрессивной беспомощностью)" (с.265).

"Иными словами, терапевт концентрируется на усилении сознания пациентом того факта, что (нравится это ему или нет) он стоит перед выбором и не может избежать этой свободы" (с.273).

"… никто из сторонников активного терапевтического стиля не был энергичнее и изобретательнее Фрица Перлза. Базовая идея, лежащая в основании подхода Перлза состоит в том, что избегание ответственности должно быть признано и лишено привлекательности:
"Пока вы боретесь с симптомом, он усугубляется. Если вы принимаете ответственность за то, что делаете с собой, за то, как порождаете свои симптомы, как порождаете своё существование, — в тот самый момент, когда вы входите в контакт с собой, начинается рост, начинается интеграция".
" (с.276).

"Я убеждён, что концепция принятия ответственности терапевтически показана любому раковому больному, даже при далеко продвинувшемся заболевании. Во-первых, следует заметить, что независимо от наших материальных обстоятельств (то есть, от коэффициента неблагоприятности) мы всегда ответственны за нашу позицию по отношению к собственной жизненной ноше. …. Некоторые поддаются отчаянию и умирают психологической смертью, а также, судя по данным некоторых исследований [98], и преждевременной физической смертью. Другие, как я описывал в главе 5, трансцендируют свою болезнь и используют надвигающуюся смерть как стимул к улучшению качества жизни" (с.311).

(продолжение следует)

 

В Виртуальный Кабинет В начало статьи
 

 

Copyright © 2003-2018 Андрей Геннадьевич БАБИН и Елена Александровна ЧЕЧЕТКИНА.
Все права зарезервированы.

 

Rambler's Top100